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脓毒症早期复苏提高平均动脉压对肾功能的影响

点击次数:187  更新时间:2017-05-03 05:13 

血压是血流通过组织的动力,基于血流自动调节的原理,如果心输出量是不变的,那么在血压小于一定数值之前,组织灌注量是不会改变的。当达到这一阈值,血压继续下降将影响组织灌注。

拯救脓毒症组织宣言(SSCG)推荐:严重脓毒症和脓毒症休克早期液体复苏平均动脉压(MAP)要达到65mmHg以上。但这一推荐的支持力度较低。

几个小样本的临床前瞻性研究报道了不同MAP对脓毒症患者组织灌注的影响。将目标MAP从65mmHg提升到85mmHg,既没有提高氧代谢及组织灌注,也没有改善肾功能及局部微环境,而且还增加左室做功以及去甲肾上腺素用量。缩血管药物不只对组织灌注和血流分布有影响,还可能影响氧和底物的供需平衡,进而影响线粒体功能,引起器官功能衰竭,影响脓毒症患者的预后。此外,在临床工作及研究中,实际的血压往往超出我们最初设定的数值,导致了过多的液体负荷及儿茶酚胺的用量,引起不必要的潜在危害。

能将副作用及缩血管药物用量降至最低的理想目标血压还有待确定。一方面,对于脓毒症休克患者,早期液体复苏设定较高的MAP水平增加了液体负荷,缩血管药物用量,导致患者病死率增加。而另一方面,较低的MAP水平又可能引起组织低灌注,加快器官功能衰竭的进程。

本实验研究基于腹膜炎脓毒症模型,探讨脓毒症早期复苏,两组不同目标复苏MAP(较低组为50mmHg-60mmHg,较高组为75mmHg-85mmHg)对器官功能、线粒体代谢以及炎症反应的影响。

实验方法:24只机械通气猪,建立腹膜炎模型,随机分为对照组与实验组,对照组8只,致死不予以复苏,实验组分为低MAP(50mmHg-60mmHg)组与高MAP(75mmHg-85mmHg)组,每组各8只,于腹膜炎脓毒症模型建立12小时后(观察期)开始复苏,治疗48h(试验期)。复苏液体选择羟乙基淀粉(30ml/kg)与林格液,抗生素选择哌拉西林唑巴坦2.25g,每8小时一次,未达到目标MAP者给予去甲肾上腺素,SVO2<50%者给予多巴酚丁胺(5.0mg/h/30min,极量20mg/h)。观察期与试验期分别以1.5ml/kg/h和3.0ml/kg/h的速度输注5%葡萄糖溶液,以保证血糖在3.5-5.3mmol/L。观察指标:血流动力学参数,呼吸参数,心输出指数,SVO2,颈动脉及股动脉血流速。血气分析,乳酸、电解质水平,血细胞分析,肌酐、总胆红素、肌酸激酶、肌钙蛋白水平,炎症介质如IL-6、TNF-a。线粒体功能检测,骨骼肌线粒体功能,ATP含量。全身氧供与氧耗,肾衰指数(血肌酐较基线增高0.3mg/dL或150%)。

结果:高MAP组各动物均使用去甲肾上腺素[0.38(0.21-0.56)mcg /kg /min ],低MAP组3只动物使用去甲肾上腺素[0.00(0.00-0.25)mcg /kg /min ]。高MAP组液体正平衡(3.3±1.0 ml /kg /h  vs.  2.3±0.7 ml / kg /h )。两组的炎症反应因子、骨骼肌ATP含量和血液动力学参数均无差异。对照组中,分离到最多的骨骼肌线粒体复合物 I,呼吸做功从1357±149 pmol /s /mg 增加至1822±385 pmol /s /mg。在实验组中,骨骼肌纤维复合物 IV呼吸作用在复苏过程中有所上升。

结论:较低的MAP(50-60mmHg)会增加急性肾损伤的发生,而较高的MAP(75-85mmHg)并未改善炎症反应,并且会加重液体负荷及血管活性药用量。提高MAP水平并未更改炎症反应、骨骼肌线粒体ATP含量以及线粒体呼吸反应。对照组动物死亡见于炎症因子的激增、增加的骨骼肌线粒体I型复合物及骨骼肌ATP蓄积。但低MAP对肾功能的远期影响以及高MAP所导致的液体与血管活性药高负荷是否与早期复苏效果呈正相关,尚需进一步考证。